2024-05-13 11:39 发布于：北京市
在呼吸科门诊，经常有患者问：“大夫，我咳嗽很久了，吃了消炎药和止咳药都不见好，怎么办啊？”
慢性咳嗽是指持续时间超过8周，胸部影像学检查未发现明显异常的咳嗽。多数慢性咳嗽与感染无关，患者主要的症状就是久咳不愈，长期应用各种抗生素和止咳药，但收效甚微。慢性咳嗽看似症状都差不多，其实病因有很多种，而有效止咳的前提是明确慢性咳嗽的病因。下面，我们来一一了解这些不同原因导致的慢性咳嗽。
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘（CVA）指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，没有明显喘息、气促等，但有气道高反应性的一种特殊类型哮喘。CVA是我国成人慢性咳嗽最常见的病因，约占所有病因的1/3。
CVA引起的咳嗽通常比较剧烈，表现为刺激性干咳，夜间咳嗽显著，多于季节更替（尤其是春秋季）、天气转变、运动、吸入冷空气/油烟/尘螨/动物毛屑等时出现。患者常有过敏性疾病或家族史，约60%的患者皮肤点刺试验对过敏原呈阳性反应。
若CVA治疗不及时或不规范，可能发展成典型的支气管哮喘。大多数患者规律吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可有效改善咳嗽症状，治疗时间应不少于8周。如明确是春秋季节来临或天气变冷时反复发病的患者，可提前用药预防咳嗽发作。对尘螨/动物毛屑过敏的患者需要脱离过敏原。
上气道咳嗽综合征
上气道咳嗽综合征（UACS）又称鼻后滴流综合征（PNDS），指引起咳嗽的各种鼻咽喉疾病的总称。该综合征是由于鼻部疾病引起的分泌物倒流至鼻后、咽喉等部位，刺激咳嗽感受器导致的咳嗽。UACS的基础疾病主要是变应性鼻炎和鼻窦炎。
UACS的咳嗽多伴咳痰，以白天为主，入睡后很少有咳嗽，常伴有鼻后滴流感、喉咙发痒、鼻塞、打喷嚏、流水样鼻涕等，患者多频繁清嗓，有时还会出现声音嘶哑。查体可见鼻黏膜肥厚、充血，口咽部黏膜鹅卵石样改变，咽后壁黏液分泌物。
UACS的治疗选择某种程度上取决于其基础疾病。对于变应性鼻炎，首选鼻腔吸入糖皮质激素（如丙酸倍氯米松）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）。细菌性鼻窦炎的治疗包括抗生素（常用药物为阿莫西林或头孢类）、鼻内激素以及减充血药物。该病内科治疗效果不佳时，可考虑经鼻内镜手术治疗。
胃食管反流性咳嗽
胃食管反流性咳嗽（GERC）指胃酸和其他胃/十二指肠内容物反流进食管，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERC多为刺激性干咳，大多发生在日间和直立位，进食酸性、油腻食物易诱发咳嗽，常伴有烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。24小时食管pH监测可协助诊断该病。
该病的治疗方式主要是饮食习惯调整，如低脂饮食、少食多餐、睡前忌食、减少咖啡/巧克力等的摄入。若平卧位症状明显，睡觉时可抬高床头减少反流。抑制胃酸分泌是重要的治疗方法，首选质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑等），也可选用H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁等）。症状严重时可两种药物联用。单用制酸剂效果不佳时，可加用促进胃肠动力药（多潘立酮、莫沙必利）。该病药物治疗无效时，可考虑手术治疗。
嗜酸性粒细胞性支气管炎
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的支气管炎，肺通气功能正常，无气道高反应性的证据，无法诊断为支气管哮喘。EB的主要症状为慢性刺激性咳嗽，一般为干咳，白天为主。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，应用糖皮质激素（吸入布地奈德，8周以上）治疗后，咳嗽可很快消失或明显减轻。
感染后咳嗽
感染后咳嗽（PIC）是指患者在呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又被称为感冒后咳嗽。PIC可自愈，如为偶发咳嗽，不必用药。如咳嗽症状明显，建议短期应用镇咳药。若痰比较多，可口服祛痰药，如氨溴索等。
药物性咳嗽
有些药物也可导致服用者咳嗽。例如，服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药物（如卡托普利、贝那普利、依那普利、培哚普利等）的常见不良反应就是咳嗽，发生率10%~ 30%。通常停用ACEI类药物4周后，咳嗽可消失或明显减轻。出现咳嗽的高血压患者可将ACEI类降压药换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等）。
心理性咳嗽
心理性咳嗽又称“习惯性咳嗽”“心因性咳嗽”，在小儿中相对常见，是由于患者心理问题或有意清喉引起的。其典型表现为平时咳嗽，但专注于某一事件及夜间休息时咳嗽消失，咳嗽发作时可伴有焦虑等不良情绪。暗示疗法、心理咨询可能对心理性咳嗽有效，必要时可使用抗焦虑或抗抑郁类药物。
除上述情况外，还有其他几种引起慢性咳嗽的原因，例如间质性肺病、支气管异物、左心功能不全、纵隔肿瘤等。
综上所述，慢性咳嗽病因庞杂，需根据临床表现及相关检查进一步明确病因，然后“对因下药”才能“药到病除”。因此，建议长期咳嗽的患者不要乱用药，尽快到呼吸专科门诊就诊。
文：首都医科大学附属北京佑安医院呼吸与危重症医学科 杨柳
编辑：穆薪宇管仲瑶
校对：马杨
审核：秦明睿徐秉楠
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